Angioscanner coronaire ou échographie intravasculaire : essai P4
Dans l'essai P4 publié le 1er novembre 2026 par le NEJM, guider l'angioplastie par scanner coronaire s'est montré non inférieur à l'échographie intravasculaire.
Pour traiter une artère du cœur rétrécie, les cardiologues posent souvent un stent, un petit ressort métallique qui garde l'artère ouverte. Cette intervention s'appelle l'angioplastie coronaire (PCI en anglais). Un essai publié le 1er novembre 2026 dans le New England Journal of Medicine, l'une des plus grandes revues médicales, compare deux façons de la préparer. Il montre qu'un simple scanner réalisé avant l'acte donne des résultats comparables à la méthode de référence à 12 mois.
Les deux méthodes comparées
L'échographie intravasculaire (IVUS) consiste à glisser une minuscule sonde à ultrasons dans l'artère pendant l'intervention pour mesurer sa taille et choisir le stent. Elle améliore les résultats cliniques selon les auteurs, mais elle demande du matériel et un geste supplémentaire dans l'artère.
L'angioscanner coronaire (CCTA) est un scanner avec injection de produit de contraste, réalisé avant l'intervention. Il fournit des informations sur la forme de l'artère et, par calcul informatique, sur le débit sanguin (la fraction de flux de réserve, FFR, dérivée du scanner). Jusqu'ici, on ne savait pas si ce scanner pouvait guider l'angioplastie aussi bien que l'IVUS.
L'étude
L'essai P4 est un essai randomisé, international, ouvert (patients et médecins savent quelle stratégie est utilisée), à l'initiative des investigateurs. L'évaluation des événements a été faite en aveugle. Il a inclus 1 105 patients ayant une indication de revascularisation, au moins une lésion rétrécissant l'artère de plus de 70 % et une FFR dérivée du scanner de 0,80 ou moins. Ils ont été répartis 1 pour 1 : 556 dans le groupe guidé par le scanner et 549 dans le groupe guidé par l'IVUS. L'âge médian était de 65 ans et 21,7 % des participants étaient des femmes.
Les résultats
Le critère principal regroupait trois événements à 12 mois : décès d'origine cardiaque, infarctus dans l'artère traitée et nouvelle revascularisation de cette artère motivée par une ischémie (manque d'oxygénation du muscle cardiaque).
• Groupe scanner : 23 patients (4,1 %) ont eu un de ces événements. • Groupe IVUS : 25 patients (4,6 %). • Différence de risque : -0,42 point de pourcentage (intervalle de confiance à 95 % de -2,82 à 1,99). • Non-infériorité atteinte (p < 0,001) avec une marge fixée à 4,5 points ; aucune supériorité démontrée (p = 0,73).
Des complications liées à la procédure ont été notées chez 6 patients du groupe scanner et 9 du groupe IVUS.
Les limites
L'essai est ouvert, ce qui peut influencer la prise en charge, même si l'évaluation des événements était en aveugle. Le suivi principal est de 12 mois seulement. Les patients inclus avaient tous une FFR dérivée du scanner de 0,80 ou moins : les résultats ne s'appliquent pas automatiquement à d'autres profils. Enfin, l'étude est financée par GE HealthCare et Heartflow, deux entreprises du domaine de l'imagerie cardiaque, un point à garder en tête. Un essai de non-infériorité montre que les résultats ne sont pas nettement pires, pas qu'ils sont meilleurs. Les résumés disponibles ne détaillent pas les autres effets, par exemple sur la fonction rénale liée au produit de contraste.
Ce que cela change pour les pharmaciens
Ce travail concerne d'abord les cardiologues et les centres d'imagerie. Il ne modifie pas à ce stade les recommandations de pratique : il s'agit d'un résultat publié, à confirmer et à intégrer par les sociétés savantes. Pour l'officine, il rappelle surtout le parcours des patients stentés : traitement antiplaquettaire prescrit par le cardiologue, qu'il ne faut pas interrompre sans avis médical, et conseil sur les facteurs de risque. Sur la disponibilité de cette stratégie guidée par scanner dans les centres marocains, nous n'avons pas trouvé d'information vérifiée ; elle reste inconnue à ce jour.