Imipramine

Mises en garde

Utilisation chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans

L'utilisation de l'imipramine est déconseillée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans, excepté chez les enfants de plus de 6 ans dans le traitement d'énurésie nocturne après exclusion de toute pathologie organique. Des comportements de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalement agressivité, comportement d'opposition et colère) ont été plus fréquemment observés au cours des études cliniques chez les enfants et adolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo.

Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter est néanmoins prise, le patient devra faire l'objet d'une surveillance attentive pour détecter l'apparition de symptômes suicidaires.

De plus, les données de tolérance à long terme chez l'enfant sur la croissance, la maturation sexuelle et le développement cognitif, émotionnel et comportemental sont limitées.

Suicide/idées suicidaires ou aggravation clinique

La dépression est associée à un risque accru d'idées suicidaires, d'auto-agression et de suicide. Ce risque persiste jusqu'à obtention d'une rémission significative. L'amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être étroitement surveillés jusqu'à obtention de cette amélioration. L'expérience clinique montre que le risque suicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement.

Les autres troubles psychiatriques dans lesquels TOFRANIL est prescrit peuvent également être associés à un risque accru de comportement suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un épisode dépressif majeur. Les mêmes précautions d'emploi que celles mentionnées pour les patients souffrant d'épisodes dépressifs majeurs devront donc être appliquées aux patients présentant d'autres troubles psychiatriques.

Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé de survenue d'idées suicidaires ou de comportements de type suicidaire, et doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés versus placebo sur l'utilisation d'antidépresseurs chez l'adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo.

Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d'une aggravation clinique, l'apparition d'idées/comportements suicidaires et tout changement anormal du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient.

Syndrome sérotoninergique

L’administration concomitante de Tofranil et de la buprénorphine peut engendrer un syndrome sérotoninergique, qui est une maladie potentiellement mortelle (voir rubrique 4.5).

Si un traitement concomitant avec d’autres agents sérotoninergiques est justifié sur le plan clinique, il est conseillé d’observer attentivement le patient, tout particulièrement pendant l’instauration du traitement et les augmentations de dose.

Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l’état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux.

En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du traitement devra être envisagé(e) en fonction de la gravité des symptômes.

Autres effets psychiatriques

Chez certains patients ayant des antécédents de troubles psychiatriques, peuvent être observés au cours du traitement par antidépresseurs tricycliques :

• Une augmentation de l'anxiété chez les patients présentant des troubles anxieux (plus prononcée les premiers jours de traitement et disparaissant généralement dans les 2 semaines) ;

• Une réactivation d'un délire chez les patients schizophrènes;

• Des épisodes hypomaniaques ou maniaques chez les patients présentant un trouble bipolaire. En cas de virage maniaque franc, le traitement par imipramine sera interrompu et, le plus souvent, un neuroleptique sédatif sera prescrit.

Une réduction de la posologie peut être nécessaire chez certains patients.

Chez les patients prédisposés et les patients âgés, les antidépresseurs tricycliques peuvent provoquer des psychoses (délirantes) pharmacogéniques, notamment la nuit, ces troubles pouvant également être favorisés par l'utilisation de médicaments ayant des effets anticholinergiques. Ces troubles cèdent généralement dans les quelques jours qui suivent l'arrêt du traitement.

Affections cardiaques et vasculaires

L'imipramine doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant d'affections cardiovasculaires, notamment les patients avec une insuffisance cardiaque, une cardiomyopathie des arythmies, des troubles de la conduction et chez les patients âgés.

Une surveillance de la fonction cardiaque et un ECG s'imposent chez ces patients. Des cas isolés de prolongation de l'intervalle QTc ainsi que de très rares cas de tachycardie ventriculaire et de mort soudaine ont été rapportés avec Tofranil.

Il est conseillé de contrôler la pression artérielle avant de commencer le traitement par Tofrani\, car les patients atteints d'hypotension orthostatique ou de troubles de la circulation sanguine risquent de présenter une chute de la pression artérielle.

Convulsions

Les antidépresseurs tricycliques sont connus pour abaisser le seuil épileptogène, de ce fait TOFRANIL doit être utilisé avec précaution chez les patients épileptiques ou présentant des facteurs de risque de convulsions, tels que lésions cérébrales d'étiologies variées, en cas d'administration concomitante de médicaments abaissant le seuil épileptogène (voir rubrique 4.5 la liste des substances concernées) et en cas d'électroconvulsivothérapie concomitante. Le risque de crises convulsives étant dose-dépendant, la posologie maximale recommandée de TOFRANIL ne doit pas être dépassée. La survenue de crises convulsives impose l'arrêt du traitement.

Effets anticholinergiques

Une diminution de la sécrétion lacrymale et l'accumulation de sécrétions mucoïdes dues aux propriétés anticholinergiques des antidépresseurs tricycliques peuvent entraîner des lésions de l'épithélium cornéen chez les porteurs de lentilles de contact.

Populations particulières

• En cas de traitement avec des antidépresseurs tricycliques, une attention particulière doit être portée aux patients ayant une insuffisance hépatique ou rénale sévère ou une tumeur de la glande surrénale (ex phéochromocytome, neuroblastome) pour lesquels une crise hypertensive pourrait survenir.

• Il convient d'être prudent chez les patients souffrant d'hyperthyroïdie ou traités par hormones thyroïdiennes (majoration possible des effets indésirables cardiaques).

• Une surveillance périodique des enzymes hépatiques est recommandée chez les patients souffrant de troubles hépatiques.

• Une attention particulière doit être portée chez les patients présentant une constipation chronique, les antidépresseurs tricycliques pouvant entraîner un iléus paralytique, spécialement chez les sujets âgés et alités.

• Une augmentation des caries dentaires a été signalée chez des patients traités au long cours par antidépresseurs tricycliques. Des contrôles dentaires réguliers sont donc recommandés.

Numération leucocytaire

Des modifications de la formule leucocytaire n'ont été rapportées que dans des cas isolés sous TOFRANIL, des numérations sanguines régulières et la surveillance des symptômes tels qu'angine, fièvre et maux de gorge sont nécessaires, en particulier au cours des premiers mois de traitement. Elles sont également recommandées en cas de traitement à long terme. Quelques rares cas d'agranulocytose ont été rapportés chez des patients traités par TOFRANJL.Une surveillance régulière de la numération formule sanguine ainsi que des symptômes évocateurs (fièvre, maux de gorge...) est recommandée, en particulier au cours des premiers mois de traitement.

Anesthésie

Avant toute anesthésie générale ou locale, l'anesthésiste doit être informé que le patient est sous traitement par TOFRANIL.

Arrêt de traitement

L'arrêt brutal du traitement ou la réduction brutale de la dose doivent être évités pour prévenir l'apparition de symptômes de sevrage. Si la décision est prise d'arrêter le traitement, celui-ci doit être diminué très progressivement, en tenant compte du fait que l'arrêt brutal peut être associé à certains symptômes - céphalées, malaises, sensations vertigineuses, nausées, anxiété, troubles du sommeil - (pour la description des risques encourus en cas d'arrêt du traitement par Tofranil, voir rubrique 4.8).

Interactions médicamenteuses

La prise concomitante d'imipramine avec les IMAO-A réversibles (moclobémide, bleu de méthylène, linezolide), la clonidine, les sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline, dopamine pour action systémique par voie IM ou IV) est déconseillée (voir rubrique 4.5).

La prise concomitante de boissons alcoolisées avec l'imipramine est à éviter, comme avec tout médicament psychotrope.

Autres précautions

Insomnie ou nervosité en début de traitement peuvent justifier une diminution de la posologie ou un traitement transitoire symptomatique.

En cas de virage maniaque franc, le traitement par l'imipramine sera interrompu et, le plus souvent, un neuroleptique sédatif sera prescrit.

Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents d'épilepsie, il est prudent de renforcer la surveillance clinique et électrique, en raison de la possibilité d'abaissement du seuil épileptogène. La survenue de crises convulsives impose l'arrêt du traitement.

L'imipramine doit être utilisée avec prudence :

• Chez le sujet âgé présentant :

§ Une plus grande sensibilité à l'hypotension orthostatique et à la sédation ;

§ Une constipation chronique (risque d'iléus paralytique) ;

§ Une éventuelle hypertrophie prostatique ;

• Chez les sujets porteurs de certaines affections cardiovasculaires, en raison des effets quinidiniques, tachycardisants et hypotenseurs de cette classe de produits ;

• Dans les insuffisances hépatiques légères à modérées et insuffisances rénales, en raison du risque de surdosage (voir rubrique 5.2).

Tofranil contient du lactose et du galactose

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

Ce médicament contient du galactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose ou une déficience en sucrase-isomaltase (maladies héréditaires rares).

*Syndrome sérotoninergique:

Certains surdosages ou certains médicaments peuvent conduire à un syndrome sérotoninergique, justifiant l'arrêt immédiat du traitement.

Ces médicaments sont essentiellement représentés par

• Linézolide

• Bleu de méthylène

• Millepertuis

• péthidine et tramadol

• La plupart des antidépresseurs

• La classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

• Certains agents tricycliques (clomipramine, amitriptyline, imipramine)

• Inhibiteurs mixtes de la recapture (venlafaxine, milnacipran, sibutramine)

• Avec des indications autres que la dépression : atomoxétine, duloxétine, oxitriptan

• IMAO, en particulier les non sélectifs, et certains inhibiteurs sélectifs de la MAO-A

Tofranil doit être utilisé avec prudence lorsqu’il est administré de manière concomitante avec la buprénorphine car le risque de syndrome sérotoninergique, qui est une maladie potentiellement mortelle, est accru (voir rubrique 4.4).

Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition {parfois brutale), simultanément ou successivement, d'un ensemble de symptômes qui peuvent nécessiter une hospitalisation voire entraîner le décès dans des cas exceptionnels.

Les symptômes peuvent être :

• Gastro-intestinaux (diarrhée),

• Neuropsychiatriques (agitation, confusion, hypomanie),

• Moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),

• Végétatifs (variations de tension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs, éventuellement coma).

Le strict respect de la posologie prescrite constitue un facteur essentiel dans la prévention de l'apparition de ce syndrome.

Associations contre-indiquées (voir rubrique 4.3)

+ IMAO irréversibles (iproniazide)

Risque de développement d'un syndrome sérotoninergique*.

Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique et le début du traitement par l'IMAO.

Associations déconseillées (voir rubrique 4.4)

+ Antihypertenseurs centraux (clonidine)

Inhibition de l'effet antihypertenseur de la clonidine (antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques).

+ Les inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase A (moclobémide), y compris le linézolide et le bleu de méthylène

Risque de développement d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion éventuellement coma.

Si l'association ne peut être évitée, une surveillance clinique accrue est nécessaire. Initier l'association aux doses minimales recommandées.

+ Sympathomimétiques alpha et bêta (voie I.M. et I.V.) (adrénaline, dopamine, noradrénaline, norépinephrine)

Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique).

Associations faisant l'objet de précautions d’emploi

+ Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables.

Si l'association thérapeutique est utilisée : renforcer la surveillance clinique et, si nécessaire, procéder à une adaptation posologique.

+ Adrénaline (voie bucco-dentaire ou sous cutanée)

Troubles du rythme ventriculaire serieux par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

Limiter la dose, par exemple, moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en une heure chez l'adulte.

+ Anticoagulants oraux (acénocoumarol, apixaban, dabigatran, fluindione, phénindione, rivaroxaban, tioclomarol, warfarine)

Augmentation du risque hémorragique.

Surveillance clinique et, le cas échéant, la surveillance de l'INR plus fréquente. Ajustement éventuel de la dose de l'anticoagulant oral pendant et à la fin de l'utilisation de l'association.

Associations à prendre en compte

+ Médicaments abaissant la pression artérielle

Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.

+ Médicaments atropiniques

Il faut prendre en considération le fait que les événements indésirables des substances atropiniques peuvent s'additionner, augmentant la probabilité de rétention urinaire, d'attaque de glaucome aigue, de constipation, de sécheresse buccale, etc...

Les différents médicaments atropiniques sont représentés par les antidépresseurs tricycliques, la plupart des antihistaminiques H1 atropiniques, les agents anti-parkinsoniens anticholinergiques, les antispasmodiques atropiniques, le disopyramide, les phénothiazines neuroleptiques, et la clozapine.

+ Médicaments abaissant le seuil épileptogène

L'utilisation simultanée de médicaments qui sont proconvulsivants ou qui abaissent le seuil de épileptogène doit être examinée avec soin, compte tenu de la gravité du risque encouru. Ces médicaments sont notamment représentés par la majorité des antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs de recapture de la sérotonine), les neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones), la méfloquine, la chloroquine, le bupropion, le tramadol.

Myorelaxant :

+ Baclofène

Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire.

+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

Effet vasodilatateur et risque d'hypotension, notamment orthostatique (effet additif)

+ Dapoxétine

Risque de majoration des effets indésirables, notamment de type vertiges ou de syncopes.

+ Orlistat

Risque d'échec thérapeutique en cas de traitement concomitant par orlistat.

+ Alcool

Majoration de la dépression centrale.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Symptômes

En cas de surdosage volontaire ou accidentel impliquant des doses de l'ordre de 10 mg/kg chez l'adulte, 5 mg/kg chez l'enfant, on peut observer des manifestations cardiovasculaires sévères (essentiellement des troubles de la conduction conditionnant la gravité de l'intoxication), ainsi que l'apparition ou le renforcement de symptômes anticholinergiques, un état confusionnel, des convulsions ou un coma (parfois retardé).

Prise en charge

Il y a lieu, dans ce cas, de faire hospitaliser immédiatement le malade dans un service spécialisé et de limiter l'absorption par l'administration de charbon activé (administration pouvant être répétée en raison du cycle entéro-hépatique) voire par un lavage gastrique, si le patient est intubé.

La prise en charge doit comporter un traitement symptomatique et une surveillance neurologique (coma souvent peu profond, mouvements anormaux, agitation, convulsions parfois précoces...), hémodynamique et électrocardiographique, pouvant être prolongée sur plusieurs jours en fonction de la persistance de signes de gravité (coma, convulsions, élargissement du QRS à l'ECG, troubles du rythme ventriculaire, hypotension artérielle voire collapsus, complications respiratoires) et/ou de signe d'imprégnation (pouvant se limiter à des troubles anticholinergiques dont l'un des plus constants est la tachycardie sinusale).

Il n'existe aucun antidote spécifique. Les convulsions seront traitées par administration de benzodiazépines. L'élargissement du QRS > 0, 12 seconde nécessite l'administration de bicarbonate de sodium molaire avec une surveillance attentive de la kaliémie. L'administration de flumazénil (antidote des intoxications par benzodiazépines fréquemment associées) ou de physostigmine est déconseillée en raison du risque de convulsions. L'hémodialyse ou la dialyse péritonéale sont inefficaces.