Desflurane

Le desflurane doit être utilisé avec précaution chez les patients non intubés.

Hyperthermie maligne (HM)

Chez les individus sensibles (antécédents d’hyperthermie maligne, de myopathies telles que dystrophies musculaires, de syndrome de King, de dystrophie myotonique, de myopathie à axe central), les agents anesthésiques inhalés puissants peuvent déclencher un état hypermétabolique des muscles squelettiques conduisant à une demande élevée en oxygène et à un syndrome clinique appelé hyperthermie maligne. Il a été démontré que le desflurane est un déclencheur potentiel d’hyperthermie maligne. Le syndrome clinique est signalé par l’hypercapnie ; il peut comprendre une rigidité musculaire, une tachycardie, une tachypnée, une cyanose, des arythmies et/ou une pression artérielle instable. Certains des signes non spécifiques suivants peuvent également apparaître pendant une anesthésie légère : hypoxie aiguë, hypercapnie et hypovolémie. Le traitement de l’hyperthermie maligne comprend l’arrêt des médicaments déclenchant, l’administration de dantrolène sodique intraveineux et la mise en place d’un traitement de soutien. Une insuffisance rénale peut apparaître par la suite et le débit urinaire doit faire l’objet d’une surveillance et doit être soutenu si possible.

Le desflurane ne doit pas être utilisé chez les personnes susceptibles de présenter une HM. Des cas d’HM à l’issue fatale sous desflurane ont été rapportés.

Hyperkaliémie péri-opératoire

L’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de très rares cas d’augmentation des concentrations sériques en potassium qui s’est traduite, chez des enfants, par des arythmies cardiaques et des décès pendant la période post-opératoire. Cette pathologie a été décrite chez des patients présentant une affection neuromusculaire latente aussi bien que déclarée, en particulier la myopathie de Duchenne. L’utilisation de suxaméthonium a été associée à la plupart, mais pas à tous ces cas. Ces patients ont montré des signes de lésions musculaires avec augmentation de la concentration sérique de créatinine kinase et myoglobinurie. En dépit des similitudes avec une hyperthermie maligne, aucun de ces patients n’a présenté de signes ou de symptômes de rigidité musculaire ou d’état hypermétabolique.

Un traitement rapide et vigoureux de l’hyperkaliémie et des arythmies est recommandé. Une évaluation ultérieure de l’affection neuromusculaire latente est indiquée. De même, il convient de déterminer ultérieurement la présence éventuelle d’une maladie neuromusculaire latente.

Interventions obstétricales

En raison du nombre limité de patients étudiés, la sécurité du desflurane dans le cadre des interventions obstétricales n’a pas été établie. Le desflurane est un relaxant utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire (voir rubrique 4.6).

Elévation du glucose

Le desflurane a été associé à une élévation peropératoire du glucose.

Effets sur le foie

Des cas d’interruption de la fonction hépatique, d’ictère et de nécrose hépatique fatale ont été rapportés avec l’utilisation des anesthésiques halogénés. De telles réactions semblent indiquer une hypersensibilité. Le desflurane peut provoquer une hépatite allergique chez les patients sensibilisés par une exposition antérieure à des anesthésiques halogénés. Une cirrhose, une hépatite virale ou toute autre pathologie hépatique préexistante peut justifier le choix d’un anesthésique autre qu’un anesthésique halogéné.

Augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien (PLCR)

Le desflurane peut produire une augmentation dose-dépendante de la pression du liquide céphalorachidien (PLCR) chez les patients présentant des lésions intracrâniennes invasives. Chez ces patients, le desflurane doit être administré à 0,8 CAM ou moins et en association avec une induction par barbiturique et une hyperventilation jusqu’à décompression cérébrale. Il convient d'être attentif au maintien de la pression de perfusion cérébrale.

En cas de risque d’hypertension intracrânienne, il n’est pas recommandé d’utiliser du desflurane.

Maladie cardiovasculaire

Chez les patients atteints de maladies coronariennes, il est important de maintenir une stabilité hémodynamique afin de prévenir l’ischémie myocardique. Après une rapide augmentation de la concentration de desflurane, une augmentation marquée du pouls, de la tension artérielle moyenne et des taux d’adrénaline et de noradrénaline a été observée. Le desflurane ne doit pas être utilisé comme seule méthode d’anesthésie chez les patients à risque de maladies coronariennes ou chez les patients chez qui l’augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle n’est pas souhaitable. Il peut être utilisé avec d’autres médicaments, de préférence des opioïdes et des hypnotiques administrés par voie intraveineuse.

Pendant le maintien de l’anesthésie, des augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle survenant après des augmentations rapides et progressives de la concentration de desflurane en fin d’expiration ne reflètent pas nécessairement une anesthésie inadéquate. Les changements imputables à l’activation sympathique disparaissent en environ 4 minutes. Des augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle survenant avant ou en l’absence d’une augmentation rapide de la concentration de desflurane peuvent être interprétées comme révélatrices d’une anesthésie légère.

L’hypotension et la dépression respiratoire augmentent avec la profondeur de l’anesthésie.

Des arythmies ont été observées en association avec l’utilisation de desflurane. Tous les patients anesthésiés avec du desflurane doivent être constamment surveillés. Les paramètres comme les résultats d’ECG, la tension artérielle, la saturation en oxygène et la pCO2 à l’exhalation doivent être surveillés dans un environnement disposant de tout le matériel nécessaire à la réanimation et où le personnel est formé aux techniques de réanimation.

Absorbeurs de CO2 déshydratés

Le desflurane peut réagir avec des absorbeurs de dioxyde de carbone (CO2) déshydratés pour produire du monoxyde de carbone, ce qui peut entraîner des taux élevés de carboxyhémoglobine chez certains patients. Certains cas suggèrent que la chaux barytée ou sodée se déshydrate lorsque des gaz frais passent dans l’absorbeur de CO2 à des débits élevés pendant plusieurs heures ou jours. La formation de CO n’est pas cliniquement significative lorsque l’absorbant est normalement hydraté. Il convient de respecter strictement les instructions d’utilisation des adsorbants de CO2 fournies par le fabricant. Lorsqu’un clinicien pense que l’adsorbant de CO2 peut être déshydraté, il doit le remplacer avant l’administration du desflurane.

Douleur post-anesthésique

Dans les cas où une douleur post-anesthésique est anticipée, il convient de tenir compte du réveil rapide avec le desflurane. Il convient de s’assurer qu’une analgésie adéquate a été administrée au patient à la fin de l’intervention ou au début du séjour en unité de soins post-anesthésie.

Précautions générales

Les anesthésies répétées sur une courte période de temps ne doivent être réalisées qu’avec précaution.

Les effets du desflurane chez les patients présentant une hypovolémie, une hypotension ou un état général défavorable n’ont pas été étudiés de façon approfondie. Chez ces patients, il est conseillé de réduire les concentrations.

Le desflurane est contre-indiqué chez les patients sujets à une bronchoconstriction, en raison du risque de bronchospasmes.

Une excitation continue de courte durée peut apparaître lors de l’induction de l’anesthésie.

Chirurgie de l’oreille moyenne

Le desflurane, comme les autres anesthésiques volatils, augmente la pression de l’oreille moyenne, en particulier chez les enfants. Il est donc recommandé de surveiller la pression de l’oreille moyenne au cours de l’anesthésie par desflurane.

Population pédiatrique

Le desflurane doit être utilisé avec prudence chez les enfants ayant récemment présenté une infection des voies respiratoires supérieures, car il pourrait y avoir un risque de bronchoconstriction et d’augmentation de la résistance des voies respiratoires.

Des précautions doivent être prises lorsque le desflurane est utilisé pour l'entretien de l'anesthésie avec un masque respiratoire laryngé (LMA) ou un masque facial chez les enfants âgés de 6 ans ou moins en raison du risque accru d'événements respiratoires indésirables, par ex. toux et laryngospasme, en particulier avec ablation du LMA après anesthésie profonde.

Le desflurane est contre-indiqué pour le maintien de l’anesthésie chez les enfants non intubés.

Le desflurane doit être utilisé avec prudence chez les enfants ayant des antécédents d’asthme ou ayant récemment présenté une infection des voies respiratoires supérieures, car il pourrait y avoir un risque de bronchoconstriction et d’augmentation de la résistance des voies respiratoires.

Lorsque les enfants se réveillent d’une anesthésie, il est possible d’observer une courte période d’agitation pouvant empêcher leur coopération.

Allongement de l'intervalle QT

Des cas d'allongement de l'intervalle QT ont été rapportés, associés très rarement à des torsades de pointes (voir rubrique 4.8). Des précautions doivent être prises lors de l'administration de desflurane à des patients sensibles.

Utilisé de façon concomitante, le protoxyde d’azote diminue la CAM du desflurane (voir Tableau 1).

Myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants

Le desflurane potentialise l’action des relaxants musculaires couramment utilisés.

Les concentrations anesthésiques de desflurane à l'équilibre réduisent la DE95 du suxaméthonium d'environ 30 % et celle de l'atracurium et du pancuronium d'environ 50 % par rapport à l'anesthésie N2O/opioïde.

Le Tableau 2 présente les doses de pancuronium, d’atracurium et de suxaméthonium nécessaires pour obtenir une dépression à 95 % (ED95) de la transmission neuromusculaire en fonction de diverses concentrations de desflurane (ces doses sont identiques à celles requises pour l’isoflurane). L’ED95 du vécuronium est inférieure à 14 % avec le desflurane par rapport à l’isoflurane. Par ailleurs, le rétablissement du bloc neuromusculaire est plus long avec le desflurane qu’avec l’isoflurane.

Tableau 2 – Dose de myorelaxant (mg/kg) nécessaire pour obtenir une dépression à 95 % de la transmission neuromusculaire

CAM du desflurane

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Pancuronium

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Atracurium

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Suxaméthonium

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Vécuronium

0,65 CAM/60 % N2O/O2

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0,026

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0,133

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ND*

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ND*

1,25 CAM/60 % N2O/O2

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0,018

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0,119

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ND*

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ND*

1,25 CAM O2

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0,022

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0,120

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0,360

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0,019

* ND = non déterminée

L'effet hypotenseur peut être potentialisé lorsque le desflurane est administré en association avec des IECA, des antidépresseurs tricycliques, des IMAO, des antihypertenseurs, des antipsychotiques ou des bêtabloquants.

Il est recommandé d’effectuer une mesure par relaxométrie pour déterminer la dose exacte.

Médicaments pré-anesthésiques

Aucune interaction indésirable cliniquement significative associée à l’utilisation répandue des pré-anesthésiques ou des médicaments utilisés au cours de l’anesthésie (anesthésiques intraveineux et anesthésiques locaux) n’a été rapportée au cours des essais cliniques. L’effet du desflurane sur la biodisponibilité d’autres médicaments n’a pas été déterminé.

L'éveil est affecté par des anesthésiques concomitants à effet sédatif-hypnotique tels que les benzodiazépines, les opioïdes, etc.

Opioïdes et benzodiazépines

Les patients anesthésiés par différentes concentrations de desflurane et recevant des doses croissantes de fentanyl ont présenté une diminution significative des besoins anesthésiques ou de la CAM (voir Tableau 3). Une influence similaire sur la CAM peut être attendue avec d’autres opioïdes et sédatifs.

Tableau 3. Effets du fentanyl ou du midazolam sur la CAM du desflurane

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Concentration* (%) du desflurane dans de l’O2

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% de réduction de la concentration

Pas de fentanyl

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6,33- 6,35

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-

Fentanyl (3 µg/kg)

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3,12-3,46

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46-51

Fentanyl (6 µg/kg)

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2,25-2,97

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53-64

Pas de midazolam

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5,85- 6,86

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-

Midazolam (25 μg/kg)

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4,93

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15,7

Midazolam (50 μg/kg)

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4,88

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16,6

* Patients de 18 à 65 ans

Contre-indications pour une utilisation concomitante :

Doit être évitée ou utilisée avec une extrême prudence chez les patients sous anesthésie compte tenu du risque d'induction de fibrillation ventriculaire.

Symptômes et traitement du surdosage

Il est attendu que les symptômes du surdosage du desflurane seront similaires à ceux du surdosage d’autres agents volatiles, c’est-à-dire, une intensification de l’anesthésie, une dépression cardiaque et/ou respiratoire chez les patients respirant spontanément, et une hypotension chez les patients ventilés chez qui une hypercarbie et une hypoxie peuvent survenir uniquement à un stade ultérieur.

En cas de surdosage, les actions suivantes doivent être mises en œuvre : le desflurane doit être arrêté, une voie respiratoire libre doit être établie et une ventilation assistée ou contrôlée avec de l’oxygène pur doit être instaurée. La fonction hémodynamique doit être correctement soutenue et maintenue.